江苏大学生海外文化交流报名表

姓名

姓名拼音

性别

民族

身份证号码

出生年月日

护照号码

护照有效期

参加项目

院系

所学专业

联系老师

老师电话

家庭住址

家庭电话

本人手机

电子邮箱

父亲姓名

手机号码

工作单位

母亲姓名

手机号码

工作单位

本人是否去过其它国家，如有，请填写国家名称：

本人是否被其它国家拒签过，如有，请说明国家名称：

个人健康状况

学生承诺

本人承诺以上所填写的信息真实有效，并保证在境外期间遵纪守法，按时回国。

学生签名:                                    年     月   日

家长意见

我们已经认真阅读并同意上述内容，承诺所填信息真实有效。我们同意全额资助我们的孩子参加该短期海外文化交流项目。我们将按照要求如实提供所需资料，督促孩子遵守团队各项纪律和境外法律、法规及社会规范，保证在项目结束后按时返回中国。

父亲签名：           母亲签名：               年     月  日

学校意见

负责部门（章）

年     月    日